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Diabetes Mellitus


O diabetes mellitus é um distúrbio no qual a concentração sérica (do sangue) de glicose (um açúcar simples) encontra-se anormalmente elevada, pois o organismo não libera ou não utiliza a insulina de modo adequado. Freqüentemente, os médicos utilizam o termo completo diabetes mellitus, ao invés de diabetes isoladamente, para diferenciá-lo do diabetes insipidus, uma doença relativamente rara. A concentração sérica de açúcar (glicose) varia durante o dia, aumentando após uma refeição e retornando ao normal em 2 horas. Normalmente, a concentração sérica de açúcar encontra-se entre 70 e 110 miligramas por decilitro (mg/dl) de sangue pela manhã, após uma noite de jejum. Normalmente, ela é inferior a 120 a 140 mg/dl, 2 horas após o consumo de alimentos ou de líquidos que contêm açúcar ou outros carboidratos. A concentração normal tende a aumentar de modo discreto, mas progressivo, após os 50 anos, especialmente nos indivíduos que são sedentários. A insulina, um hormônio liberado pelo pâncreas, é a principal substância responsável pela manutenção da concentração sérica adequada de glicose. Ela permite que a glicose seja transportada para o interior das células, de modo que estas produzam energia ou armazenem a glicose até a sua utilização ser necessária. A elevação da concentração sérica de glicose após comer ou beber estimula o pâncreas a produzir insulina, impedindo um maior aumento da concentração sérica de glicose e fazendo com que ela diminua gradualmente. Como os músculos utilizam glicose como fonte de energia, a sua concentração sérica também pode diminuir durante a atividade física.

O diabetes ocorre quando o organismo não produz insulina em quantidade suficiente para manter a concentração sérica de insulina normal ou quando as células não respondem adequadamente à insulina. Os indivíduos com diabetes mellitus tipo I (diabetes insulino-dependente) produzem pouca ou nenhuma insulina. Embora aproximadamente 6% da população dos Estados Unidos apresentem algum tipo de diabetes, somente cerca de 10% dos diabéticos apresentam o tipo I. A maioiria dos indivíduos com o diabetes tipo I apresentam a doença antes dos 30 anos. Os cientistas acreditam que um fator ambiental (possivelmente uma infecção viral ou um fator nutricional na infância ou no início da vida adulta) faz com que o sistema imune destrua as células produtoras de insulina do pâncreas. Para que isto ocorra, é muito provável que seja necessária alguma predisposição genética. Qualquer que seja a causa, no diabetes tipo I mais de 90% das células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas são destruídas de modo permanente.

A conseqüente deficiência de insulina é grave e, para sobreviver, o indivíduo com diabetes tipo I deve aplicar injeções regulares de insulina. No diabetes mellitus tipo II (diabetes não insulinodependente), o pâncreas continua a produzir insulina, algumas vezes em níveis mais elevados do que o normal. No entanto, o organismo desenvolve uma resistência aos seus efeitos e o resultado é um déficit relativo de insulina. O diabetes tipo II pode ocorrer em crianças e adolescentes, mas, normalmente, ele inicia após os 30 anos e torna-se progressivamente mais comum com o avançar da idade: aproximadamente 15% dos indivíduos com mais de 70 anos de idade apresentam o diabetes tipo II. A obesidade é um fator de risco do diabetes tipo II; 80 a 90% dos indivíduos que o apresentam são obesos. Determinados grupos raciais e culturais apresentam um maior risco: os da raça negra e os hispânicos apresentam um risco duas a três vezes maior de apresentar o diabetes tipo II. Ele também tende a ocorrer em famílias. Outras causas menos comuns de diabetes são a concentração anormalmente alta de corticosteróides, a gravidez (diabetes gestacional), medicamentos e venenos que interferem na produção ou nos efeitos da insulina, acarretando uma concentração sérica alta de glicose.

Os primeiros sintomas do diabetes estão relacionados aos efeitos diretos da concentração sérica alta de glicose. Quando esta é superior a 160 a 180 mg/dl, a glicose passa para a urina. Quando a concentração aumenta ainda mais, os rins excretam uma maior quantidade de água para diluir a grande quantidade de glicose perdida. Como os rins produzem um excesso de urina, o indivíduo com diabetes elimina grandes volumes de urina (poliúria), o que acarreta uma sede anormal (polidipsia). Como ocorre uma perda excessiva de calorias pela urina, o indivíduo perde peso. Para compensar, o indivíduo freqüentemente sente uma fome excessiva (polifagia). Outros sintomas incluem a visão borrada, a sonolência, a náusea e a diminuição da resistência durante o exercício. Além disso, os indivíduos com um diabetes mal controlado são mais suscetíveis às infecções. Por causa da gravidade do déficit de insulina, os indivíduos com diabetes tipo I quase sempre perdem peso antes de serem submetidos a um tratamento. A maioria dos indivíduos com diabetes tipo II não perde peso. Nos indivíduos com diabetes tipo I, os sintomas começam de modo abrupto e podem evoluir rapidamente para uma condição denominada cetoacidose diabética.

Apesar da concentração sérica elevada de glicose, a maioria das células não consegue utilizar o açúcar sem a insulina e, conseqüentemente, elas voltam-se para outras fontes de energia. As células adiposas começam a se decompor, produzindo cetonas, as quais são compostos químicos tóxicos que podem tornar o sangue ácido (cetoacidose). Os sintomas iniciais da cetoacidose diabética incluem a sede e a micção excessivas, a perda de peso, a náusea, o vômito, a fadiga e, sobretudo nas crianças, dores abdominais. A respiração tende a tornar-se profunda e rápida à medida que o organismo tenta corrigir a acidez do sangue. O hálito pode ter um odor de removedor de esmalte. Quando não tratada, a cetoacidose pode evoluir para o coma, algumas vezes em poucas horas. Se falharem na aplicação de uma injeção de insulina ou se passarem por uma situação de estresse (p.ex., infecção, acidente ou uma doença grave), os indivíduos com diabetes tipo I podem apresentar cetoacidose mesmo após terem iniciado o tratamento com insulina. Os indivíduos com diabetes tipo II podem permanecer assintomáticos durante anos ou décadas. Quando a deficiência de insulina progride, os sintoma podem ocorrer. No início, os aumentos da micção e da sede são discretos e pioram gradualmente ao longo de semanas ou meses. A cetoacidose é rara. Quando a concentração sérica de açúcar torna-se muito alta (freqüentemente excedendo 1000 mg/dl), normalmente decorrente da sobreposição de algum estresse (p.ex., infecção) ou de drogas, o indivíduo pode apresentar uma desidratação grave, a qual pode acarretar confusão mental, sonolência, convulsões e uma condição denominada coma hiperglicêmico hiperosmolar não-cetótico.

Complicações do Diabetes- No decorrer do tempo, a concentração sérica alta de glicose lesa os vasos sangüíneos, os nervos e outras estruturas internas. Substâncias complexas derivadas do açúcar acumulam-se nas paredes dos pequenos vasos sangüíneos, provocando espessamento e ruptura dos mesmos. Ao espessarem, esses vasos transportam cada vez menos sangue, especialmente para a pele e os nervos. O mau controle da concentração sérica de glicose tende a produzir aumento da concentração sérica de substâncias gordurosas (lipídeos), acarretando uma aterosclerose (formação de placas nos vasos sangüíneos) acelerada. A aterosclerose é 2 a 6 vezes mais comum nos indivíduos diabéticos que nos não diabéticos e ocorre igualmente em homens e mulheres. A má circulação, seja através dos vasos sangüíneos pequenos seja através dos grandes, pode lesar o coração, o cérebro, os membros inferiores, os olhos, os rins, o nervos e a pele e, além disso, retarda a cura das lesões. Por todas essas razões, os indivíduos diabéticos podem apresentar muitas complicações graves a longo prazo. Os infartos do miocárdio e os acidentes vasculares cerebrais são as mais comuns.

A lesão de vasos sangüíneos do olho pode causar perda da visão (retinopatia diabética). A função renal pode ser comprometida, resultando em uma insuficiência renal que requer diálise. A lesão dos nervos pode manifestar-se de diversas formas. Quando apenas um nervo é comprometido (mononeuropatia), pode ocorrer fraqueza súbita de um membro superior ou inferior. Quando os nervos que inervam as mãos, os membros inferiores ou os pés são lesados (polineuropatia diabética), pode ocorrer uma alteração da sensibilidade e o indivíduo pode apresentar formigamento ou sensação de queimação e fraqueza dos membros superiores e inferiores. A lesão dos nervos da pele aumenta a probabilidade de lesões repetidas porque o indivíduo não consegue sentir as mudanças de pressão ou de temperatura. O mau suprimento sangüíneo para a pele também pode acarretar a formação de úlceras e todas as feridas cicatrizam lentamente. As úlceras dos pés podem tornar-se tão profundas e infectadas e cicatrizar tão mal que pode ser necessária a amputação de uma parte do membro inferior. Evidências recentes revelam que as complicações do diabetes podem ser evitadas, postergadas ou retardadas através do controle da concentração sérica de glicose. Outros fatores desconhecidos, incluindo os genéticos, também determinam a evolução subseqüente dos eventos.

Diagnóstico- O diagnóstico do diabetes é estabelecido quando o indivíduo apresenta uma concentração sérica anormalmente alta de glicose. Freqüentemente, a concentração sérica de glicose (glicemia) é verificada durante um exame anual de rotina, no exame pré-admissional ou no exame para liberar um indivíduo para a prática esportiva. Além disso, o médico pode verificar a concentração sérica de glicose para descobrir a possível causa de sintomas como o aumento da sede, da micção ou do apetite, ou quando o indivíduo apresenta fatores de risco típicos como, por exemplo, uma história familiar de diabetes, obesidade, infecções freqüentes ou qualquer uma das complicações associadas ao diabetes. Para dosar a concentração sérica de glicose, uma amostra de sangue é comumente coletada após o indivíduo realizar um jejum de aproximadamente 8 horas. Porém, a amostra pode ser coletada após uma refeição. Uma certa elevação da concentração sérica de glicose após comer é normal, mas assim mesmo ela não deve atingir valores muito elevados. Nos indivíduos com mais de 65 anos de idade, o melhor é realizar o exame após um período de jejum, uma vez que os idosos apresentam um maior aumento da concentração de glicose no sangue após comer. Um outro tipo de exame de sangue, o teste de tolerância à glicose oral, pode ser realizado em determinadas situações (p.ex., quando o médico suspeita que uma gestante apresenta diabetes gestacional). Neste teste, o indivíduo jejua durante um certo período, uma amostra de sangue é coletada para a dosagem da concentração sérica de glicose de jejum e, em seguida, o indivíduo ingere uma solução especial contendo uma quantidade padronizada de glicose. Outras amostras são então obtidas durante as 2 a 3 horas seguintes.

Tratamento - O principal objetivo do tratamento do diabetes é manter o máximo possível a concentração sérica de glicose dentro dos limites de normalidade. A manutenção da concentração de glicose completamente normal é difícil, mas quanto mais ela for mantida dentro da faixa de normalidade, menos provável será a ocorrência de complicações temporárias ou de longo prazo. O principal problema ao se tentar manter um controle rígido da concentração sérica de glicose é a maior chance de se produzir uma redução exagerada da mesma (hipoglicemia). O tratamento do diabetes requer atenção ao controle do peso, aos exercícios e à dieta. Muitos indivíduos obesos com diabetes tipo II não necessitariam de medicação caso perdessem peso e se exercitassem regularmente. Contudo, a redução de peso e o aumento do exercício são difíceis para a maioria dos indivíduos diabéticos. Por essa razão, a terapia de reposição de insulina ou com medicamentos hipoglicemiantes orais é freqüentemente necessária. O exercício reduz diretamente a concentração sérica de glicose e, freqüen-temente, reduz a quantidade de insulina necessária.

A dieta é muito importante. Geralmente, os indivíduos diabéticos não devem consumir alimentos doces em excesso e devem alimentar-se dentro de um esquema regular. No entanto, o consumo de um lanche no momento de deitar ou no final da tarde freqüentemente previne a hipoglicemia em indivíduos que auto-aplicam uma insulina de ação intermediária pela manhã ou à noite. Como os indivíduos diabéticos apresentam uma tendência a apresentar concentrações altas de colesterol, os nutricionistas normalmente recomendam a limitação da quantidade de gorduras saturadas na dieta. No entanto, a melhor maneira de se reduzir a concentração de colesterol é controlar a concentração sérica de glicose e o peso corpóreo. A maioria dos indivíduos diabéticos beneficiase bastante com o fornecimento de informações sobre a doença e sobre o que eles podem fazer para controlá-la. Essa educação é mais adequadamente provida por um enfermeiro treinado em educação sobre o diabetes.

Todos os diabéticos devem compreender como a dieta e o exercício afetam a concentração sérica de açúcar e devem estar conscientes de como evitar as complicações como, por exemplo, examinar a pele em busca de ulcerações. Eles também devem tomar um cuidado especial para evitar infecções nos pés e, freqüentemente, pode ser benéfico lançar mão de um podólogo para o corte das unhas dos pés. É essencial a realização anual de um exame oftalmológico para se investigar alterações dos vasos sangüíneos que podem levar à cegueira (retinopatia diabética). Os indivíduos diabéticos sempre devem carregar consigo um cartão ou uma pulseira de alerta médico que identifique a doença para a eventualidade deles sofrerem uma lesão ou apresentarem uma concentração sérica alta ou baixa de glicose. Alertar os profissionais da saúde para a presença do diabetes permite que eles instituam rapidamente um tratamento que salve a vida do indivíduo.

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